/
00:00
Phone
Phone
John Doe

Registrační formulář
Účastník
ČLK ID lékaře:
Titul před:
Jméno:
Příjmení:
Titul za:
Datum narození:
DD. MM. RRRR
Pracoviště:
Profese:
Telefon:
E-mail:
Fakturační adresa
Osoba / společnost:
Ulice:
Město:
PSČ:
Země:
IČ:
DIČ:
Registrační poplatky:
časná registrace do 15. července 2022
* Studenti musejí při on-line registraci vložit kopii platné studentské karty nebo potvrzení z univerzity.
Doprovodný program
Oběd 15. září 2022:
250,- Kč
Oběd 16. září 2022:
250,- Kč
Oběd 17. září 2022:
250,- Kč
Společenský večer 15. září 2022:
1 000,- Kč
Možnost platby

V případě, že potřebujete doklad s hlavičkou firmy (nemocnice), prosíme o vyplnění oficiálního názvu společnosti, IČ a DIČ a do položek adresy pak vyplňte adresu společnosti, která bude poplatek hradit.

V případě úhrady nákladů z registračního formuláře třetí stranou, využijte kolonku Poznámka pro uvedení názvů položek a názvu firmy, která náklady hradí. Následně Vám upravíme dle potvrzené informace zálohovou fakturu.

GDPR souhlas:
Souhlasím se zpracováním svých osobních údajů v souladu s pravidly zpracování dle GDPR.
Registrační formulář
Celkem k úhradě: